Ongewenste gebeurtenissen
Alle medewerkers moeten ongewenste gebeurtenissen die hebben plaatsgevonden tijdens hun werk of waarvan zij getuige zijn geweest, melden. Deze meldingen worden maandelijks in het werkoverleg op locatie besproken en er wordt over gerapporteerd in de viermaandsrapportages. Het doel hiervan is samen leren en verbeteren.
In enkele gevallen wordt naar aanleiding van een ongewenste gebeurtenis een intern onderzoek uitgevoerd. Bij een intern onderzoek kijken medewerkers uit een ander organisatieonderdeel wat er is gebeurd en hoe dit in het vervolg voorkomen kan worden.
2019
Talant heeft een open meldingscultuur. Dat willen we ook.
- Ten opzichte van 2018 (14570 meldingen) zijn er in 2019 (15960 meldingen) meer ongewenste gebeurtenissen gemeld. Het algemeen beeld is wel dat er ongewenste gebeurtenissen plaatsvinden die ernstiger van aard zijn. Dit komt mede door de toename van zwaardere en complexe zorg en tekort aan personeel, waardoor er meer beroep op flexwerkers of invalkrachten wordt gedaan.
- De meeste ongewenste gebeurtenissen gaan over het gedrag van de cliënt (agressie, automutilatie en destructie) en medicatiefouten.
- De medicatiefouten zijn ten opzichte van 2018 gelijk gebleven (2018 – 2853 meldingen en 2019- 2870 meldingen).
Tijdens de externe audit bleek dat de analyses van de individuele ongewenste gebeurtenissen niet (altijd) in de teams worden besproken. Ongewenste gebeurtenissen worden zodoende niet (optimaal) gebruikt om te leren en te voorkomen. Zie hiervoor ook de uitkomsten van de externe audit
Medicatieveiligheid
In 2019 is extra aandacht besteed aan medicatieveiligheid. Zo is er gestart met het invoeren van digitaal aftekenen. Eerst bij die locaties die werken met Medimo, de elektronische toedienregistratie. Door gebruik te maken van digitaal aftekenen wordt de medicatieveiligheid vergroot. In 2020 zullen er steeds meer locaties gebruik maken van digitaal aftekenen. Met behulp van de medicatiefouten en analyses via Medimo houden we het gebruik goed in de gaten.
Daarnaast is het toetsinstrument Medicatieveiligheid Alliadebreed ingezet. In dit toetsinstrument wordt aan de hand van 30 punten gekeken of we voldoen aan de normen van veilig medicatie delen. Voldoet iets niet, dan wordt hier een verbeteractie op ingezet. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen risicovolle situaties en punten die minder urgent zijn. Het toetsinstrument is door ruim 160 medewerkers ingevuld en zal dienen als een nulmeting voor de komende jaren.
Twee punten die hierbij opvielen:
- Er is geen aantoonbare periodieke controle op de medicatie en het vastleggen wie hiervoor verantwoordelijk is. Dit geldt ook voor het bijhouden van medicatie op houdbaarheidsdatum en openingsdata.
- Op dagbestedingslocaties is niet voor elke client een actueel medicatieoverzicht aanwezig.
Medicatieveiligheid is een blijvend punt van aandacht. Dit kwam ook naar voren tijdens de extra externe audits, naar aanleiding van het bezoek van de Inspectie.